TAS - ДМС - Індивідуальний Захист в Черкасах

Застрахована особа на дату підписання Договору не може належати до жодної з наступних категорій:

- особи, що потребують постійного догляду відповідно до медичної документації та/або особи, що в певний час використовували або піддавалися впливу наркотиків, токсичних речовин;

- особи, яким за життя було діагностовано одне чи кілька з таких захворювань або функціональних розладів: носій ВІЛ чи хворий на СНІД, вроджені аномалії та пороки розвитку, спадкові та генетичні аномалії, злоякісні новоутворення (в тому числі , злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин, меланома та інші злоякісні новоутворення шкіри, новоутворення in situ, новоутворення невизначеного чи невідомого характеру), доброякісні новоутворення,  полікістозна хвороба нирок,  хвороби стравоходу, хвороба Крона, виразковий коліт, цукровий діабет 1 та 2 тип, туберкульоз, цироз печінки, алкогольна хвороба печінки, гепатити В, С, D, системні ураження сполучної тканини (в тому числі: ревматизм, системний червоний вовчак, поліміозит, склеродермія), носійство вірусу папіломи людини (ВПЛ), вірус Епштейна-Барра (EBV), хронічна дихальна недостатність тяжкості II-III ступеня, хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ), первинний імунодефіцит; збільшення простати, аутоімунний тиреоідіт, крипторхізм, важкі захворювання нервової системи, важкі захворювання серця (в тому числі гіпертонічна хвороба 2 або 3 ступеню ІХС, аритмії серця);

- люди, яких було оперовано у зв’язку з трансплантацією органів або кісткового мозку;

- інвалід 1,2,3 групи, дитина - інвалід до досягнення 18 років, або інвалід дитинства;

- люди, які протягом останніх 6 місяців ненавмисно втратили понад 10 кілограмів; зазнали нефізіологічних крововтрати з будь-яких причин, або мають відхилення від встановлених лабораторних норм/ онконорм маркерів.

- вік більше 55 років на дату укладання Договору страхування.

Підстави відмови у страховій виплаті:

- навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;

- вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

- подання страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

- одержання страхувальником або вигодонабувачем, чи застрахованою особою повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;

- несвоєчасне повідомлення страхувальником (особою, визначеною у договорі страхування або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків)

- наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором страхування;

- невиконання страхувальником (застрахованою особою) своїх обов'язків за договором;

- відмова зо від обстеження та лікування, що організовані страховиком, після або до настання страхового випадку.

Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Медичного закладу (якщо інше прямо не вказано у Програмі страхування) з приводу захворювань та станів у наступних випадках: 

- Медична допомога по страхових випадках, що відбулись поза строком дії Договору, за винятком: якщо по відношенню до Застрахованої особи Страховик надавав медичну допомогу за страховим випадком у попередньому договорі страхування і цей Договір починає діяти на наступний день після закінчення дії попереднього договору; медичної допомоги під час екстреного стаціонарного лікування, коли страховий випадок настав під час дії Договору. В такому випадку Страховик оплачує витрати до моменту виписки зі стаціонару, але не більше 14 календарних днів після закінчення строку дії Договору;

- Медична допомога по страхових випадках, що відбулись поза територією дії Договору;

- Вид медичної допомоги, не передбачений умовами Договору;

- Медична допомога надана медичним закладом, що не передбачений Договором, окрім випадків прямо визначених цим Договором;

- Самогубства/замаху на самогубство, навмисного нанесення собі тілесних ушкоджень чи самолікування, цілительства;

- Використання методів нетрадиційної медицини  та/або експериментальних/дослідницьких методів лікування;

- Коли Застрахованій особі було відомо до укладання Договору про стан здоров’я, який потребує надання медичної допомоги, інформацію про який вона не надала в Декларації про стан здоров’я, якщо така є частиною Заяви на страхування;

- Стан здоров’я Застрахованої особи або отримана нею травма є наслідком: впливу ядерної енергії в будь-якій формі; військових дій, маневрів та інших військових заходів; громадянської війни, народних хвилювань, страйків, революції, повстань, заколотів, терористичних актів; стихійних лих та інших форс-мажорних обставин; дій Застрахованої особи, пов’язаних з порушенням правил дорожнього руху, окрім надання невідкладної допомоги протягом однієї доби; заняття такими видами аматорського спорту чи активного відпочинку: альпінізм, спелеологія, дельтапланеризм, авто/мото спорт, кінний спорт, парашутний спорт, дайвінг, гірськолижний спорт, бокс; заняття будь-яким видом спорту на професійному рівні, нещасний випадок на виробництві, окрім надання екстренної (невідкладної) стаціонарної  медичної допомоги до 3 календарних днів.

Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Медичного закладу та не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані:

- Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, а також хвороби та стани, що є наслідками вживання алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, незалежно від термінів виявлення;

- Психічні, психосоматичні розлади (в т. ч. астено-депресивні стани, синдром хронічної втоми та ін.); розлади поведінки (в т.ч. неврози та неврозоподібні стани, розлади сну та ін.); порушення мови; корекція психоемоційних станів; епілепсія, у т.ч. посттравматична, крім невідкладної допомоги; синдром та хвороба Паркінсона; енцефалопатія будь-якого ґенезу, якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- Природжені аномалії та вади розвитку (в т.ч. отримані під час пологів – дисплазія кульшових суглобів, кривошия, фімоз, сінехії, клишоногість тощо), спадкові та генетичні захворювання та стани;

- Професійні захворювання, відповідно до висновку уповноваженого медичного закладу відповідно до переліку професійних хвороб затвердженого Кабінетом Міністрів України;

- TORСH інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, інфекція викликана вірусом краснухи, герпетична інфекція), інфекція викликана вірусом Епштейн-Бара, за винятком гострих типових клінічних форм з первинними проявами хвороби (вітряна віспа, краснуха, інфекційний мононуклеоз, оперізуючий лишай, герпес лабіаліс, фаціаліс), якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- СНІД (ВІЛ), а також будь-яких станів здоров`я у ВІЛ-інфікованиих та хворих на СНІД, незалежно від строків виявлення;

- Інфекційні захворювання, що передаються статевим шляхом (до них відносяться: сифіліс, гонококова інфекція, хламідійна інфекція, шанкроїд, пахова гранульома, трихомоніаз, гарднерельоз, уреаплазма, мікоплазма, аногенітальні вірусні герпеси, цитомегаловірусні інфекції, бактеріальний вагіноз, лептотрихіоз, уретрити, простатити даної етіології, невизначені хвороби, які також передаються статевим шляхом), якщо інше не вказано в Програмі;

- Вагітність та пологи, за винятком позаматкової та/або завмерлої вагітності, кровотечі, що загрожує життю вагітної, якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- Безпліддя (первинне, вторинне, чоловіче, жіноче), сексуальна та еректильна дисфункція;

- Порушення менструального циклу, порушення менопаузи (в т.ч. клімактеричний синдром та ін.), ендометріоз, гіперплазія ендометрію, якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- Дисфункція яєчників (надлишок естрогенів, андрогенів, синдром полікістозних яєчників), гіперпролактинемія, синдром виснаження яєчників;

- Мастопатія, мастодинія, гіпертрофія молочних залоз (гінекомастія тощо), фіброаденоматоз, окрім первинної діагностики УЗД молочних залоз для жінки до 40 років ( або мамографія за показами); мамографія для жінок після 40 років (або УЗД молочних залоз за показами);

- Вікові та хронічні дегенеративно-дистрофічні зміни і захворювання та їх ускладнення: опорно-рухового апарату (будь-який остеоартроз, артрозоартрит, остеопороз, хондропатії та ін.); органів зору (макулодистрофія, деструкція скловидного тіла, ангіопатія судин сітківки ока, халязіон); серцево-судинної системи (кардіосклероз, ішемічна хвороба серця, окрім гострих станів і захворювань, які потребують невідкладної стаціонарної допомоги протягом 3 діб), атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт та ін; інших органів та систем (пневмосклероз, емфізема легень, хронічна нейросенсорна приглухуватість та ін);

- Набуті деформуючі захворювання опорно-рухового апарату (плоскостопість, клишоногість, кривошия, вальгусні/варусні деформації пальців та стоп; сколіозу, тощо), подагра, наслідки застарілих (ті, що відбулися до дати початку дії Договору) ушкоджень опорно-рухового апарату, кили (черевної стінки, діафрагмальні та ін.), за винятком защемлених, які потребують невідкладного оперативного втручання;

- Грибкові захворювання шкіри та її придатків, внутрішніх органів, псоріаз, екзема, в т.ч.:атопічний дерматит, себорейний дерматит, будь-який вид алопеції, оніходистрофія, гіперкератози, контагіозний молюск, вугрова хвороба, акне, вітіліго, паразитарні захворювання (демодекоз, короста, педикульоз, інвазійні хвороби шлунково-кишкового тракту (амебіаз, лямбліоз, аскаридоз та ін.) та інших органів (окрім педіатричної практики) тощо, якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- Гострі інфекційні гепатити (за винятком діагностики та лікування  гепатиту А та первинної одноразової якісної діагностики інших видів гепатитів), хронічні гепатити, цироз та гепатоз печінки, якщо інше прямо не вказано у Програмі;

- Ожиріння, метаболічний синдром;

- Захворювання в період латентного, персистуючого перебігу, в тому числі персистуючі інфекції;

- Захворювання та стани новонароджених, що пов’язані з пологовою травмою, дитячий церебральний параліч, розлади церебрального статусу та м’язового тонусу у новонароджених.

Не підлягають відшкодуванню витрати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та методу лікування) та лікування після встановлення остаточного діагнозу наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов'язані (якщо інше прямо не вказано у Програмі страхування):

-  Захворювання, що мають характер епідемій, в тому числі особливо небезпечні інфекції, при введенні комплексу карантинних заходів в т.ч. Covid-19 (за винятком ГРВІ, у відповідності до обраної Програми страхування);

- Захворювання чи наслідки травм, по яких встановлено групу інвалідності, крім випадків, коли це захворювання чи травма виникли та група інвалідності по яких встановлено впродовж строку дії Договору;

- Злоякісні та доброякісні онкологічні захворювання;

- Туберкульоз;

- Захворювання ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин (в т.ч. амілоїдоз), метаболічна хвороба;

- Неспецифічні бактеріологічні та грибкові захворювання статевих органів (кольпіт, вульвовагініт, ендоцервіцит, вагінальний кандидоз, уретрит, простатит та ін.), ерозії (в т.ч. ектропіон), лейкоплакії  та дисплазії шийки матки, поліпи жіночих статевих органів;

- Кіста яєчника (окрім ускладнень – розрив та перекрут кісти), фіброміома матки, аденоми будь-якої локалізації;

- Системні захворювання сполучної тканини, аутоімунні захворювання, в т.ч. аутоімунні артропатії та спондилопатії (Хвороба Бехтерєва та ін.), ревматизм, ревматоїдний артрит, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, саркоїдоз, системний червоний вовчак,аутоімунний тиреоідит;

- Функціональні порушення (в т.ч. синдром подразненого кишечнику, дисбактеріоз, дисбіоз, синдром надлишкового бактеріального росту, диспанкреатизм, диспепсія, функціональний закреп, дискінезія жовчовивідних шляхів, вазомоторний риніт); поліноз; непереносимість лактози, глютена; авітаміноз;

- Демієлінізуючі захворювання та системні атрофії ЦНС, міастенія, міотонія, аміотрофія, сирингомієлія;

- Захворювання крові та кровотворних органів (в т.ч. іммунодефіцитні розлади) за винятком анемії, що зумовлена гострою крововтратою;

- Хвороби очей та придатків ока, а саме: міопія,  гіперметропія, астигматизм, катаракта, астенопія, косоокість, глаукома, синдром сухого ока;

- Прогресуючу, нестабільну стенокардію, гострі порушення ритму серця та провідності, крім надання невідкладної стаціонарної допомоги впродовж 3 діб;

- Вегето-судинна дистонія (ВСД)/нейро-циркуляторна дистонія(НЦД), дисциркуляторна дистонія(ДЕП), мігрень, окрім надання невідкладної допомоги впродовж 3 діб;  

- Гіпертонічна хвороба, крім надання невідкладної стаціонарної допомоги впродовж 3 діб та разової уточнюючої діагностики в амбулаторних умовах в об’ємі: ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії, креатиніну, реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях;

- Остеохондроз та інші дорсопатії  в т.ч. і кили міжхребцеві за винятком защемлених, крім 2-ох (двох) курсів лікування тривалістю до 30 (тридцяти) днів протягом дії Договору;

- Варикозна хвороба нижніх кінцівок, крім висхідного тромбофлебіту, флеботромбозу, кровотечі з варикозних вузлів; геморой, крім ускладнених форм, а саме: кровотечі, тромбозу, защемлення;

Страховик не організовує та не відшкодовує витрати щодо наступних лікарських засобів та  виробів медичного призначення (якщо інше прямо  не вказано у Програмі страхування):

- Медикаменти не призначені лікарем, а також ліки, придбані поза аптечною мережею України або не зареєстровані МОЗ України;

- Відшкодування вартості двох і більше аналогічних препаратів однієї форми випуску, крім випадків, коли 1 (один) препарат місцевої, а 2 (другий) препарат загальної дії. Дія даного пункту не поширюється на випадки стаціонарного лікування;

- Біологічно активні добавки, стимулятори загальної дії, загальнозміцнюючі засоби, вітаміни, вітамінно-мінеральні комплекси, адаптогени, препарати оподатковувані ПДВ за основною ставкою;

- Про- та еубіотики, пребіотики, протигрибкові препарати, бактеріофаги, вакцинація (терапевтична та профілактична, окрім антирабічної та вакцинації проти правця; провокаційні проби), імуномодулятори;

- Ензими загальної дії (вобензим, флогензим, дистрептаза, тощо), окрім препарату серрата, мовіназа при захворюваннях: опорно-рухового апарату, органів дихання, ЛОР-органів та шкіри;

- Гомеопатичні, антигомотоксичні препарати;

- Сольові розчини для зрошування слизових оболонок закордонного виробництва, засоби догляду, косметологічні засоби, дезинфікуючі засоби, крім антисептиків для обробки ран;

- Препарати з цитопротектерною дією:          гепатопротектори; хондропротектори (з діючою речовиною хондроітинсульфат, глюкозамінсульфат або їх аналоги), біфосфонати та інші препарати, що впливають на структуру і мінералізацію кісток, препарати на основі гіалуронової кислоти; кардіопротектори; ангіопротектори.

- Препарати які запобігають каменеутворенню та розчиненню вже існуючих каменів, в т.ч. «Урсофальк», крім випадків призначення таких препаратів після проведеного оперативного втручання в період дії Договору та окрім препарату канефрон ( тринефрон)  при гострих  інфекціях сечового міхура (цистит) та нирок (пієлонефрит) на термін не більше 10 днів;

- Лікарські засоби, що впливають на метаболічні процеси (з ноотропною, антигіпоксичною, антиоксидантною дією, які поліпшують кровотік, крім невідкладної стаціонарної допомоги), препарати, які замінюють синовіальну та сльозну рідини тощо;

- Препарати інгібітори фактору некрозу  пухлин, моноклональні антитіла, гіполіпідемічні препарати, антинеопластичні засоби;

- Антитромботичні засоби для систематичного чи профілактичного застосування в амбулаторних умовах (клопідогрель («плавікс»), тиклопідин, дабігатрат етексилат («продакса»), ксарелто (ривароксабан), фраксипарин  та інші);

- Лікування препаратами-аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону («Золадекс», «Диферелін» тощо);

- Психотропні, снодійні та заспокійливі засоби, в т.ч. які мають додаткову лікувальну дію (наприклад, спазмолітичну), крім лікування в умовах стаціонару ЧМТ та ГПМК;

- Медикаменти, які призначені з профілактичною метою, окрім: протигрибкових препаратів, при призначенні антибіотикотерапії, а також інгібіторів «протонного насоса» при призначенні нестероїдних протизапальних препаратів, курсом до 14 днів

- Медичні лікувальні та діагностичні прилади, пристрої, медичне обладнання та витратні матеріали до них, в тому числі призначені з метою заміни та/або корегування функцій уражених органів (стенти, набори для емболізації, деартерилізації, штучні зв’язки, комір Шанца, бандаж, еластичні бинти, резорбтивні болти, протези (всі види), ортези, устілки, імпланти (в тому числі стоматологічні), фіксатори зубних протезів, скоби для степлера, ендоскопічні стійкі, апарати для зшивання кишківника, набори для коронарографії, літотрипсії, артроскопії, сітки для грижі, петлі для поліпектомій, кардіостимулятори та ін.);

- Фіксатори та обладнання для остеосинтезу закордонного виробництва, крім країн-виробників Польща, Чехія, Словенія, Словаччина, Китай, Індія. Скотч-касти» та їх аналоги, за винятком «Скотч- кастів» білого кольору;

- Медичний інструментарій (крім шприців, крапельниць, одноразових скальпелів, катетерів для проведення внутрішньовенних інфузій, одноразові ендотрахеальні трубки та антибактеріальні фільтри, шовний матеріал, пластир, набори для спинномозкової анестезії);

- Вироби медичного призначення (пелюшки, підгузки, медичні халати, маски, бахіли, простирадла, клейонки тощо).

Страховик не організовує та не відшкодовує витрати щодо наступних послуг та підготовку до надання таких послуг (якщо інше прямо не вказано у Програмі страхування):

- Діагностика та лікування (в тому числі медикаментозне) будь-якого захворювання в амбулаторних умовах строком понад 30 (тридцять) календарних днів з моменту першого звернення по даному страховому випадку, окрім травматичних ушкоджень курс лікування якого передбачає зняття пластин, гвинтів, інтрамедулярних стержнів, шпиць, дроту, гіпсу та інших фіксаторів після 30 днів лікування, у такому випадку покривається процедура зняття та не більше 2 контрольних консультацій лікаря в рамках діючого Договору страхування, або при безперервному медичному страхуванні;

- Лікування хронічного захворювання в стадії ремісії, в тому числі лікарські засоби, що необхідні для запобігання прогресування захворювання та виникнення рецедивів та ускладнень;

- Медичні послуги та/або товари (в т.ч. призначення медикаментів), які не є необхідними для лікування та діагностики основного захворювання та його ускладнень та невідкладних станів, що діагностовано під час надання медичних послуг;

- Лікування та діагностика, що не відповідають чинним стандартам протоколів діагностики, лікування, тощо, рекомендованих та затверджених  Міністерством охорони здоров’я  (МОЗ) України, в тому числі Міжнародні протоколи лікування;

- Альтернативні консультації, повторні та/або не призначені лікарем медичні обстеження Застрахованої особи та/або придбання за її власним бажанням лікарських засобів, товарів медичного призначення без відповідних медичних показань (за відсутності призначення лікаря, що лікує);

- Надання послуги «виклик лікаря» за місцем перебування Застрахованої особи (поза межами лікувально-профілактичного закладу), медичними працівниками, які мають наукові ступені чи керівні посади (к.н.м., д.м.н., професори, завідуючі відділенням, головні лікарі, провідні фахівці та інші);

- Гідроколонотерапія, лазерні технології (окрім невідкладних станах при страхових діагнозах), склеротерапія;

- Корекція  психоемоційних порушень;

- Запобігання вагітності, контрацептивні засоби; послуги з планування сім'ї, стерилізації, штучного запліднення;

- Модифікація людського тіла з метою поліпшення психологічного, розумового або емоційного стану, в тому числі хірургічна зміна статі, зміна ваги;

- Косметичні, гігієнічні процедури та пластичні операції (крім випадків, коли такі операції є етапом оперативного відновлення функцій, порушених в результаті нещасного випадку, який настав в період дії Договору), в тому числі септопластика, процедури та засоби, пов’язані з корекцією слуху, дефектами шкіри (кріотерапія, кріомасаж, видалення бородавок, папілом, кондилом; лікування келоїдних рубців, в тому числі травмування);

- Оперативне втручання, пов’язане з пересадкою органів, їх пошуком, доставкою, оплатою  донорів, операції із застосуванням апарату штучного кровообігу (аорто-коронарне шунтування та ін.), протезування, ендопротезування та імплантація (крім вартості ліжко-дня та харчування, що надається в стаціонарі);

- Комплексне лікування захворювань та станів, що потребують корегуючої терапії (антитиреоїдна (мерказоліл) та ін.), замісної гормональної  чи антигормональної терапії ( в т.ч. використання інсулінів);

- Застосування екстракорпоральних методів лікування: плазмофорез, гемосорбція, гемодіаліз, плазмофільтрація, окрім лікування захворювань, які вперше виникли під час дії Договору та, що загрожують життю; озонотерапія, аутогемотерапія, кисневі коктейлі з розчинами лікарських препаратів, гіпербарична та нормобарична  оксигенація, гіпокситерапія, внутрішньо-судинне опромінення крові ультрафіолетом та світлом лазера та ін.;

- Специфічна імунотерапія алергічних захворювань; генетичне тестування та аналіз поліморфізму генів, лікування, яке спрямовано на корекцію імунітету; дослідження імунологічної панелі (алергоскринінг, алергологічні панелі), дослідження на ліпідограму;

- Консультації та інші послуги психолога, психотерапевта, психоаналітика, нарколога, логопеда, імунолога, сурдолога, дієтолога, генетика, андролога, сексопатолога, трихолога, косметолога;

- Транспортні витрати при проведенні медичних маніпуляцій вдома (масаж, ін'єкції, забір аналізів та інше);

- Медичні довідки для отримання водійського посвідчення, носіння зброї, відвідування басейну, санаторно-курортного лікування та оформлення інших довідок;

- Транспортування Застрахованої особи до Медичних закладів, за винятком транспортування для надання невідкладної допомоги в стаціонарних умовах або за медичними показами при неможливості надання медичної допомоги необхідного обсягу в тому закладі, де знаходиться застрахована особа;

- Диспансерний  нагляд;

- Профілактичне та/або реабілітаційне лікування (в т.ч. після перенесених травм та захворювань опорно-рухового апарату), мануальна терапія, всі види  масажу, фізіотерапевтичні процедури, ударно-хвильова терапія,  кінезіологічне тейпування, ЛФК;

- Проведення курсу лікування на бальнеологічних та лікувальних курортах, санаторіях, будинках відпочинку чи подібних закладах;

- Відбілювання зубів, нанесення напилення, інкрустація, застосування дорогоцінних металів, ортодонтія, ортопедія (в т.ч. вініри),  герметизація фісур, покриття профілактичними засобами емалі зубів, стоматологічна ремінералізуюча терапія, зубні пасти; заміна старих пломб з профілактичною, косметичною та іншою метою, яка не пов’язана з лікуванням;

- Харчування та перебування в стаціонарі батьків із застрахованою дитиною, якщо дитині на момент госпіталізації виповнилось повних 3 роки.